Inlichtingenfiche Speelplein Boom

Inlichtingenfiche Speelplein Boom
Naam (kind) *
Voornaam *
Straat *
Huisnummer / Bus *
Postcode *
Gemeente *
Geboortedatum *
Telefoon of GSM *
E-mailadres *
Kan Zwemmen
Heeft Tetanusinenting gehad
Bloedgroep
Huidige School
Gegevens van de persoon aan wie de factuur en het fiscaal attest moet verzonden worden: Naam + Voornaam + Adres
Wie kan bereikt worden in geval van nood? Naam + telefoonnummer. Geef meerdere namen op alsjeblieft
Huisarts: naam + adres + telefoonnummer
Mijn kind mag alleen naar huis
Zijn er nog opmerkingen betreffende het kind die belangrijk zijn voor de animatoren? (Medische opmerkingen, allergieën, familiale situatie, gedrag, ...)
Als u dit formulier verstuurt, verklaart u akkoord te gaan met het reglement van de gemeentelijke speelpleinwerking De Speelboom, te vinden op http://www.boom.be/_uploads/Jeugddienst/downloads/Reglement_speelpleinwerking___De_Speelboom__.pdf. Bij onvolledig ingevulde fiche beschikken wij niet over de nodige gegevens om een fiscaal attest aan te maken. Een attest voor ziekenkas e.d. wordt enkel op aanvraag aangemaakt.
Ik verklaar hierbij dat ik deze gegevens waar en volledig heb ingevuld *	Ja

« juli 2012 »